Γεώργιος Τερζής, MD
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Logo
Contact

Τενοντίτιδα αχίλλειου τένοντα

Τενοντίτιδα αχίλλειου τένονταΗ τενοντίτιδα Αχίλλειου Τένοντα μπορεί να είναι οξεία ή χρονία. Διακρίνεται σε δύο τύπους:

1. Καταφυτική τενοντίτιδα αχίλλειου τένοντα

Παρουσιάζεται με πόνο και οίδημα στην οπίσθια πλευρά της πτέρνας. Η διάγνωση γίνεται κλινικά με την εμφάνιση του εξογκώματος (Haglund’s) στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας και ακτινολογικά με την ανεύρεση αποτιτανώσεων στην κατάφυση του αχίλλειου.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει:

  • Τροποποίηση των δραστηριοτήτων (αποφυγή καταπόνησης αχίλλειου, όπως ανηφορικές πεζοπορίες), τροποποίηση υποδημάτων (μαλακό οπίσθιο τμήμα ή και καθόλου, ανύψωση πτέρνας), αντιφλεγμονώδη και φυσιοθεραπευτική αγωγή (κρυοθεραπείες, υπέρηχα, ιοντοφόρηση) και θεραπεία με μία δόση υψηλής ενέργειας (εξωσωματικά κρουστικά κύματα).
  • Η τοπική έγχυση στεροειδών δεν ενδείκνυται, γιατί υπάρχει κίνδυνος ρήξης του τένοντα. Ενδείκνυται μόνο στην περίπτωση οπισθοπτερνικής ορογονοθυλακίτιδος (υπερηχοτομογραφική διάγνωση).

Γενικά η συντηρητική αγωγή έχει 70-90% ποσοστό επιτυχίας.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή. Αντενδείξεις αποτελούν περιφερική αρτηριοπάθεια, κακή κατάσταση δέρματος και μαλακών ιστών και καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν την επούλωση όπως σακχαρώδης διαβήτης και κάπνισμα, που όμως δεν είναι απόλυτες αντενδείξεις. Σε περιπτώσεις που η καταφυτική τενοντίτιδα του αχίλλειου τένοντα είναι άμφω (και από τις δύο πλευρές), τότε πρέπει κανείς να σκεφτεί συστηματικές παθήσεις, όπως οροαρνητικές φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (Reiter’s), που συνήθως ανταποκρίνονται καλύτερα σε συντηρητική αγωγή.

Η επέμβαση συνίσταται σε αφαίρεση του εκφυλισμένου τένοντα και των συνοδών αποτιτανώσεων, αφαίρεση του φλεγμονώδους οπισθοπτερνικού ορογόνου θυλάκου και αφαίρεση του προεξέχοντος τμήματος του οπίσθιου και άνω τμήματος της πτέρνας. Αν αφαιρεθεί πάνω από 75% του τένοντα, τότε χρειάζεται να γίνει ενίσχυση του τένοντα με χρήση του μακρού καμπτήρα από τον μέγα δάκτυλο του ποδιού.

Γενικά όσο πιο εκτεταμένη είναι η βλάβη τόσο μακρύτερος είναι ο χρόνος μετεγχειρητικής αποκατάστασης, τόσο μικρότερο είναι το ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών και τόσο πιο περιορισμένη είναι η επιλογή υποδημάτων. Καλύτερα αποτελέσματα έχει η απλή ορογονοθυλακίτιδα.

Η πλήρης μετεγχειρητική αποκατάσταση μπορεί να διαρκέσει από 6 έως 12 μήνες.

2. Μη καταφυτική τενοντίτιδα αχίλλειου τένοντα

Παρουσιάζεται με πόνο στην προσπάθεια και αργότερα και σε ηρεμία ή και διόγκωση (χρόνια περιστατικά) 2-6 εκ. από την κατάφυση του αχίλλειου τένοντα. Αν αφορά τον παρατένοντα είναι συνήθως φλεγμονώδης εξεργασία (παρατενοντίτιδα ή περιτενοντίτιδα) και μπορεί να εξελιχθεί σε συμφυτική στενωτική ορογονοθυλακίτιδα που να εμποδίζει την κίνηση του τένοντα. Αν αφορά τον τένοντα είναι εκφυλιστική εξεργασία (τενοντοπάθεια), αν αφορά και τα δύο ονομάζεται ‘παντενοντοπάθεια’.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες είναι εξωγενείς (υπέρχρηση, λάθη σε προπονήσεις, τοπικά ή συστηματικά στεροειδή και αντιβιοτικά (φλουοροκινολόνης) και ενδογενείς (προχωρημένη ηλικία, ανδρικό φύλο, συστηματικές νόσοι, ανισοσκελία, παραμορφώσεις κάτω άκρων και μυϊκή αδυναμία).

Ιστολογικά Παρατηρείται μεγαλύτερη τάση εκφύλισης παρά επούλωση.

Κλινική εικόνα – Εξέταση

Υπάρχουν 2 κλινικές δοκιμασίες για να ξεχωρίσει κανείς παρατενοντίτιδα από τενοντοπάθεια:

  1. Σημείο επώδυνου τόξου: αν η επώδυνη διόγκωση παραμένει στην ίδια θέση σχετικά με τα σφυρά, όταν κινηθεί παθητικά η ποδοκνημική στα όρια της, τότε είναι παρατενοντίτιδα.
  2. Δοκιμασία του Royal London Hospital: αν ο πόνος μειώνεται όταν τοποθετείται ο τένοντας σε τάση, τότε είναι τενοντοπάθεια.

Απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν αποτιτανώσεις στον τένοντα. Πολύ πιο χρήσιμα στη διαγνωστική διαδικασία είναι το υπέρηχο και η μαγνητική τομογραφία.

Θεραπευτική αγωγή

Η συντηρητική θεραπεία αποδίδει σε 50-70%. Συνήθως είναι αποτελεσματική σε οξείες και υποξείες τενοντίτιδες, επειδή το προσβεβλημένο τμήμα του τένοντα διατηρεί ακόμα την ικανότητα να επουλωθεί. Περιλαμβάνει τροποποίηση δραστηριοτήτων, ανύψωση πτέρνας και ειδική φυσιοθεραπεία (έκκεντρη ενδυνάμωση μυών). Όσον αφορά την χορήγηση αντιφλεγμονωδών (ΜΣΑΦ), υπάρχει ένδειξη ότι παραβλάπτουν την επούλωση του τένοντα. Θετική δράση έχουν επίσης τα υψηλής ενέργειας εξωσωματικά κρουστικά κύματα. Το 30-50% των περιστατικών που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή, συνήθως σχετίζονται με προχωρημένη ηλικία, παρατεταμένη συμπτωματολογία, και παρουσία εκφυλιστικής τενοντοπάθειας. Πρέπει να προηγηθεί συντηρητική αγωγή 4-6 μήνες, πριν κανείς συστήσει χειρουργική θεραπεία.

Υπάρχει σαφής ένδειξη ότι η χειρουργική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα αν εφαρμοσθεί σε περιστατικά που έχουν μικρή διάρκεια συμπτωμάτων. Αντένδειξη στη χειρουργική θεραπεία είναι η αρτηριακή ανεπάρκεια, ενεργός δερματική λοίμωξη, κακή κατάσταση δέρματος και ορισμένες συστηματικές παθήσεις. Σχετικές αντενδείξεις είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και το κάπνισμα.

Σε περιπτώσεις συμφύσεων από παρατενοντίτιδα, μπορεί να γίνει λύση με τη μέθοδο «brisement». Συνίσταται σε έγχυση φυσιολογικού ορού με τοπικό αναισθητικό στο διάστημα μεταξύ τένοντα και παρατένοντα λύνοντας έτσι τις συμφύσεις. Μπορεί να γίνει με τη βοήθεια υπερήχων, και δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε χρόνια παρατενοντίτιδα (στενωτική ορογονοθυλακίτιδα). Σε αυτή την περίπτωση γίνεται ανοικτή λύση των συμφύσεων ή και αφαίρεση του παρατένοντα. Αυτή είναι και η περίπτωση με τα καλύτερα αποτελέσματα.

Χειρουργικά υπάρχουν 2 μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της εκφυλιστικής τενοντοπάθειας:

  1. Διαδερματική επιμήκης τενοτομία. Ενδείκνυται σε εστιακή ήπιας προς μέσης βαρύτητας νόσο. Μπορεί να συνδυαστεί με «brisement».
  2. Ανοικτός χειρουργικός καθαρισμός αχίλλειου με άμεση επιδιόρθωση με ή χωρίς ενίσχυση του τένοντα με τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου του ποδός. Ενδείκνυται σε μέσης προς σοβαρής βαρύτητας τενοντοπάθεια.

Αν ο υγιής τένοντας είναι πάνω από 50% τότε γίνεται επιδιόρθωση με την τεχνική της σωληνοποίησης αυτού. Αν είναι κάτω από 50% τότε χρησιμοποιούμε τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου του ποδός, αυξάνοντας όμως σημαντικά το χρόνο αποθεραπείας συγκριτικά με την προηγούμενη μέθοδο. Μεγάλη σημασία έχει να αφαιρεθεί πλήρως το εκφυλισμένο τμήμα του τένοντα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Apley’s system of Orthopaedics and fractures (8th edition)
Foot and Ankle International, 2008, 29: 542
Foot and Ankle international, 2008, 29: 759